БАРАЊЕТО ГО ПОПОЛНУВА ПОДНОСИТЕЛОТ СО ПЕЧАТНИ БУКВИ (РАЧНО ИЛИ КОМПЈУТЕРСКИ)

Име и презиме:       ___________________________

Адреса (улица и број):    ________________________

Општина:       ________________________________

Број на л.к.:     ________________________________

Број на телефон:   ____________________________

До ОПШТИНА БИТОЛА

Бул. 1-ви Мај бр.61, 7000 Битола

                                                                           Б А Р А Њ Е
за надоместување на дел од трошоците за купување на печка или системи на пелети за

греење во домаќинства за граѓаните на подрачјето на Општина Битола за 2017 година

1.	Во врска со јавниот повик за надоместување на дел од трошоците купување печка или систем на пелети за затоплување на мојот станбен простор, под полна морална, материјална и кривична одговорност изјавувам: 

-	Дека имам купено печка или систем на пелети од фирмата ________________________, за затоплување на моето домаќинство, со адреса ________________________________, 

Општина Битола и 

-	Дека го немам искористено правото на поврат на дел од средствата за купување на печка на пелети од било кој извор во Република Македонија. 

2.Фискална сметка за печката или системот на пелети бр. _________________________ од ________________________ (датум) 

или фактура бр. ______________________________ од __________________________ 

име на фирмата од која е издадена фактурата

извод од деловна банка ____________________________ од __________________ (датум)
име на банката

3. Податоци за трансакциска сметка на купувачот (доставувам во прилог) :

Име на банката: _________________________

Имател на сметката: _____________________

Број на трансакциска сметка:

4. Фотокопија од лична карта доставувам во прилог.	Подносител:

Датум-________________

потпис